Аменорея

Аменорея представляет собой нарушение нормальной менструальной функции, при которой женщины в возрасте от 16 до 45 лет не имеют менструации в течение полугода или дольше. Обычно аменорея не является самостоятельным заболеванием, а скорее служит индикатором различных генетических, биохимических, физиологических и психоэмоциональных расстройств в организме. Для выявления причин аменореи врач проводит анализ гинекологической истории пациентки, выполняет ультразвуковое исследование органов малого таза и оценивает гормональный статус. Лечение направлено на устранение основного источника нарушения менструальной функции и может быть как консервативным, так и хирургическим.

Общие сведения

Аменорея представляет собой нарушение нормальной менструальной функции, при которой женщины в репродуктивном возрасте (16-45 лет) не имеют менструации в течение полугода или дольше. В большинстве случаев аменорея не является самостоятельным заболеванием, а скорее служит индикатором различных генетических, биохимических, физиологических и психоэмоциональных расстройств в организме. Ложная аменорея происходит, когда циклические и гормональные изменения в яичниках и матке остаются сохраненными, но менструальные выделения из половых путей отсутствуют из-за какого-либо анатомического препятствия. В случае истинной аменореи отсутствует овуляция, что делает беременность невозможной.

Причины аменореи

Первичная аменорея

Первичная аменорея может иметь разнообразные причины, включая генетические, анатомические и психо-эмоциональные факторы:

1. Генетическая предрасположенность. У некоторых женщин с первичной аменореей в семейной истории есть случаи позднего начала менструации у матерей или старших сестер после 17 лет. Эти случаи свидетельствуют о генетических факторах, которые могут вызывать первичную аменорею. Например, синдром Тернера, характеризующийся аномальным развитием половых хромосом и недоразвитием половых желез.
2. Физические особенности и анатомические отклонения. Сюда входят общая задержка физического развития, которая может проявляться в недостаточном весе, неразвитой груди, узком тазе и других особенностях телосложения. Также могут быть отклонения в развитии половых органов, такие как заращение влагалищного канала или девственной плевы.
3. Психо-эмоциональное истощение. Стрессы, сильные психо-эмоциональные переживания, анорексия и интенсивные физические нагрузки могут стать причиной первичной аменореи. Эти факторы особенно опасны для организма подростков, так как могут нарушить процесс формирования менструальной функции.

Вторичная аменорея

Вторичная аменорея, которая встречается примерно у 10% женщин в возрасте 17-45 лет, является серьезным нарушением менструальной функции. Существует несколько факторов, которые чаще всего влияют на прекращение регулярных менструаций и развитие вторичной аменореи:

1. Анорексия (38%). Множество женщин с вторичной аменореей становятся жертвами модных диет и анорексии, что представляет собой серьезное психическое и физическое расстройство, характеризующееся навязчивым желанием похудеть. Отказ от еды, злоупотребление слабительными препаратами и вызванными рвотой при анорексии приводят к резкому снижению веса и развитию психосексуальных нарушений, депрессии, запорам и вторичной аменорее.
2. Поликистоз яичников (26%). Симптомы, которые могут указывать на поликистозные изменения в яичниках, включают гирсутизм (избыточный рост волос), акне, нарушения обмена жиров, аменорею и бесплодие.
3. Ранняя менопауза (22%). Менопауза считается ранней (преждевременной), если менструация прекращается у женщины до достижения ею 40 лет из-за недостаточной функции яичников. Стресс может спровоцировать раннюю менопаузу и аменорею.
4. Гиперпролактинемия (11%). Гиперпролактинемия - это состояние, при котором уровень гормона пролактина в крови повышен. Оно характеризуется выделением молока из молочных желез, нарушениями менструальной функции, вплоть до полной аменореи.

Классификация

Существует два основных типа аменореи в классификации: ложная и истинная.

1. Ложная аменорея: В этом случае циклические и гормональные изменения в яичниках и матке сохраняются, однако менструальные выделения из половых путей отсутствуют из-за анатомических преград. Такие анатомические преграды могут включать в себя врожденные аномалии строения половых органов, такие как атрезия влагалища, шейки матки или девственной плевы. В результате ложной аменореи менструальная кровь может накапливаться в маточных трубах (гематосальпинкс), полости матки (гематометра) или влагалище (гематокольпос).
2. Истинная аменорея: В этом случае отсутствуют менструальные кровотечения и связанные с ними циклические процессы в организме. Истинная аменорея сопровождается отсутствием овуляции, что делает беременность невозможной. Истинная аменорея может быть как физиологической, так и патологической, в зависимости от причин, вызывающих это состояние.

• Физиологическая аменорея: Это не является патологическим состоянием и обусловлено естественными процессами, такими как беременность или период кормления грудью, а также возрастные изменения в организме женщины, такие как детство или менопауза.
• Патологическая аменорея: Служит тревожным симптомом, указывающим на наличие функциональных или органических нарушений в женском организме. Если менструация не начинается с самого начала в подростковом возрасте, это называется первичной аменореей. В случае, если регулярные менструации прекращаются по каким-либо причинам, это уже вторичная аменорея.

Лактационная аменорея

Лактационная аменорея представляет собой физиологическое явление, при котором отсутствуют менструации и гормонально-зависимые циклические изменения в женской репродуктивной системе во время периода грудного вскармливания новорожденного. Этот процесс также может рассматриваться как естественная форма контрацепции, основанная на блокировке овуляции и, следовательно, на предотвращении беременности. Эффективность метода лактационной аменореи достигается в первые полгода после родов и только при условии, что ребенок полностью питается грудью.

Чтобы обеспечить эффективность лактационной аменореи в качестве метода контрацепции, необходимо следовать следующим рекомендациям:

1. Кормление ребенка в ответ на его потребности, как минимум, 6 раз в течение каждого дня.
2. Ночное вскармливание также должно включаться в режим, обеспечивающий лактационную аменорею.
3. Важно исключить смешанное вскармливание и введение прикорма в рацион ребенка.

Механизм действия лактационной аменореи заключается в подавлении овуляции у женщины при постоянном грудном вскармливании ребенка. Это приводит к отсутствию менструального цикла и, следовательно, к предотвращению беременности. Эффективность данного контрацептивного метода составляет около 98%. Среди его преимуществ можно выделить надежность, естественность, положительное воздействие на ребенка, легкость в применении, отсутствие побочных эффектов и быстрое восстановление после родов.

Однако у лактационной аменореи есть и некоторые недостатки в качестве метода контрацепции, такие как ограниченное время защиты (не более полугода) и обязательное соблюдение определенных условий для достижения высокой эффективности. Также следует помнить, что лактационная аменорея не предоставляет защиту от половых инфекций и венерических заболеваний, включая ВИЧ и гепатит B.

Диагностика

При отсутствии менструации в возрасте 16 лет и старше, первым этапом диагностики является ультразвуковое сканирование. С помощью УЗИ врач может определить наличие или отсутствие матки. Если матки нет, то проводится анализ хромосомного набора (кариотипирование). Если хромосомы соответствуют женскому типу, это может указывать на генетически обусловленное недоразвитие влагалища и отсутствие матки, известное как синдром Рокитанского. Если хромосомы соответствуют мужскому типу, то проводится оценка уровня общего тестостерона и разрабатывается дальнейший план действий.

При вторичной аменорее, диагностика начинается с более подробного анализа гормонального статуса. Пациентке предлагается сдать кровь для измерения уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина, тиреотропина, общего тестостерона, дегидроэпиандростендиона и других гормонов. Параллельно проводится УЗИ органов малого таза для выявления возможной патологии эндометрия, оценки состояния яичников и матки. В зависимости от результатов начального обследования разрабатывается более подробная программа диагностики. Например, если обнаруживается повышенный уровень пролактина, может потребоваться проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга для оценки состояния турецкого седла.

Лечение аменореи

Первичная аменорея

Лечение первичной аменореи основывается на принципах, направленных на устранение или коррекцию факторов, вызвавших это состояние. У пациенток с синдромом Тернера рекомендуется пожизненная заместительная гормонотерапия (эстрогенизация). В случае задержки физического и репродуктивного развития у девочек, проводится диета, нацеленная на набор мышечной и жировой массы, а также гормональное лечение, стимулирующее менструальную функцию. Важно отметить, что гормональная терапия должна проводиться под строгим наблюдением гинеколога-эндокринолога

При повышенной эмоциональной неустойчивости проводится лечение, направленное на укрепление нервной системы. Если первичная аменорея вызвана анатомическими причинами, то может потребоваться хирургическое вмешательство для устранения препятствий и создания условий для нормального оттока менструальной крови из полости матки через половые пути.

Вторичная аменорея

Аменорея, возникающая в результате резкого снижения веса или интенсивных физических нагрузок, связана с неправильным образом жизни и требует коррекции. Критическим фактором для нормального менструального цикла у взрослых женщин считается потеря 10 килограммов веса или более, а также наличие массы тела менее 50 килограммов. Для восстановления нормальной функции менструации обычно назначаются прогестагенные оральные контрацептивы, не содержащие эстрогенов. В некоторых случаях вторичная аменорея может устраняться без применения гормональной терапии при условии разумных физических нагрузок, сбалансированного режима питания, а также нормализации психо-эмоционального состояния.

Вторичная аменорея, связанная с синдромом поликистозных яичников, требует лечения основного заболевания. Для восстановления нормального овуляторного цикла при поликистозных яичниках, обычно назначают гормональные контрацептивы или проводят лапароскопическую диатермокоагуляцию ткани органа, в зависимости от показаний.

Гиперпролактинемия, как фактор, способствующий развитию вторичной аменореи, может быть устранена с помощью приема препаратов - агонистов дофамина, которые снижают уровень пролактина. Эффективность лечения контролируется путем отслеживания базальной температуры, повышение которой указывает на наступление овуляции. При обнаружении опухолевых поражений гипофиза может потребоваться нейрохирургическое вмешательство. Если вторичная аменорея обусловлена преждевременной менопаузой, то для коррекции используется длительная гормональная заместительная терапия.

Прогноз и профилактика

Прогноз для здоровья и продолжительности жизни является благоприятным. Осложнения обычно развиваются только после 12 месяцев или более отсутствия лечения. В редких случаях может возникнуть смертельный исход. Основной причиной летальных исходов обычно является нарушение обмена веществ, которое ведет к дефициту функционирования сердечно-сосудистой системы. Эти нарушения могут развиваться в течение 10-20 лет.

Специфических методов профилактики для первичной аменореи пока не существует. Неспецифическая профилактика имеет значение только в случаях, когда причиной первичной аменореи являются факторы, такие как нервная анорексия или первичная гипоталамическая недостаточность. В таких случаях важно придерживаться здорового образа жизни, следить за балансом белков, жиров и углеводов, необходимых для соответствующего возраста ребенка, и при необходимости обращаться за медицинской и психологической помощью, если есть признаки несоответствия степени полового созревания биологическому возрасту.

Список литературы:

• Лапароскопия в гинекологии / Под ред. Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.
• Эндоскопия в гинекологии: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000.
• Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний /под ред. В. И. Кулакова, Л. В. Адамян. – М., 1998.
• Гинекология: национальное руководство /под ред. В. И. Кулакова, И. Б Манухина, Г. М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
• Акушерство и гинекология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
• Клиффорд, Р. Уилисс Атлас оперативной гинекологии / Клиффорд Р. Уилисс. - М.: Медицинская литература, 2018.